【摘要】 目的 探討調強放療同步多西他賽+順鉑治療食管癌的療效及毒副作用。方法 回顧分析40例調強同步多西他賽+順鉑放化療的食管癌患者。SPSS 17統計分析該組患者的近期療效、局部控制率、生存率及毒性反應。結果 該組病例病灶近有效率為95% .1、2 年生存率為80%、64.5%，1、2年的局控率為89.5%、77.5%，輕度放射性反應：食管炎95%，呼吸道反應82.5%，白細胞97.5%。食管造影長度（c2=5.909、 P=0.015）為生存率影響因素。結論 調強放療治療同步多西他賽+順鉑周方案治療食管癌近期療效和局部控制率較好，雖毒性反應增加但能耐受。
【關鍵詞】 食管癌 調強放療 同期放化療 多西他賽
【Abstract】Purpose To investigate the curative effect and the toxic side effect of intensity-modulated radiotherapy concurrent with docetaxel plus cisplatin chemoradiotherapy。Methods Retrospective analysis treatment of 40 patients with esophageal cancer who accepted intensity-modulated radiotherapy concurrent with docetaxel plus cisplatin chemoradiotherapy. Analyzed the short-term effect, the local control rate, the survival rate and toxicity of these 40 patients with SPSS 17. Results The effective rate of short-term effect of the 40 cases is 95%,the local control rate for one-year and two-years is 89.5% and 77.5%, the survival rate for one-year and two-years is 80% and 64.5%. Mildly radioactive reaction: Esophagitis 95%, respiratory reaction 82.5%, leukocytes 97.5%, length of esophagography（c2=5.909,P=0.015） was the influencing factors of survival rate. Conclusions For patients with esophageal cancer, intensity-modulated radiotherapy concurrent with docetaxel plus cisplatin chemoradiotherapy lead to better short-term effect and higher local control rate, although increase toxicity but can be tolerated.
【Key word】esophageal cancer IMRT concurrent chemoradiotherapy Duoxitasai
中國為食管癌高發國家，居世界第一位。大部分患者確診時失去了根治性切除的機會。因此，不可切除食管癌的治療日益受到重視。同期放化療是目前不可切除食管癌的標準治療方案。調強放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT） 是Bjarngard、Kijewski等于70 年代末80 年代初提出的，目前這一放療技術已經在頭頸腫瘤顯示出生存獲益。多西他賽是紫衫類抗腫瘤藥物，它對復治性乳腺癌、非小細胞肺癌和卵巢癌具有較好療效 ，并且毒副作用較紫杉醇小。現回顧我院40例食管癌患者調強同步多西他賽+順鉑治療的情況，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2010年1月~ 2010 年6月接受調強放療同步多西他賽+順鉑化療40例患者。男26例，女14例。男女比為1.8：l。年齡46-62歲，中位年齡58歲。病變位置：頸段2例、胸上段10例、胸中段28例。食管造影長度：17例5cm，23例≥5cm。臨床分期：Ⅲ期36例、Ⅱ期4例。分化程度：Ⅰ級1例、Ⅱ級22例、Ⅲ級17例。病理：鱗癌40例。照射劑量54-63Gy，中位劑量59.4Gy。化療周數：2-6周，中位周數6周。
1.2 治療方法
患者均采用體膜固定，64排螺旋CT5mm層厚掃描定位。圖像傳至瓦里安計劃系統。使用調強放療，勾畫GTV，外放5mm為PGTV；參考文獻勾畫CTV[1]，外放5mm為PTV。第一次計劃為PTV照射DT 50.4Gy，5次/周，1次/天，1.8Gy/次。第二次計劃為PGTV照射DT9-12.6Gy，5次/周，1次/天，1.8Gy/次。兩次計劃制作完成后，在瓦里安計劃系統中融合，得出總療程的腫瘤及正常器官的照射劑量。計劃評估通過后經過CT驗證、醫生擺位，開始執行第一次放療計劃，第一次放療計劃執行完成后序貫第二次放療計劃,期間治療中心不變。計劃評估參數：雙肺V2027%，V3020%，平均劑量13Gy；心臟 V4050%；脊髓 45Gy以上受量體積1%,并根據病例特點適當調整。計劃評估方法：兩次放療計劃融合組，靶區包繞適形度分別評價第一次、第二次各自放療計劃云圖及DVH圖，正常器官受量評價兩次放療計劃融合后的DVH圖。化療方案：順鉑40mg/次/周，多西他賽40mg/次/周。與放療同時開始。
1.3 評價標準
評價腫瘤灶退縮情況進行近期療效評價。完全緩解( CR ):腫瘤完全消退維持4 周以上, 無新病灶出現; 部分緩解( PR ): 腫瘤消退50%至少維持4周, 無新病灶出現; 無變化( NC): 腫瘤消退 50%或增大 25%; 病變進展( PD): 腫瘤增大 25%或出現新病灶。CR加PR合計為有效率。放射性損傷分級按RTOG急性放射損傷分級標準確定。毒性反應則根據美國國立腫瘤研究所NCI CTC 2.0 版抗癌藥急性和亞急性毒性表現和分級標準進行記錄；
1.4 統計方法
采用SPSS17. 0 統計軟件包。生存率、局控率估計用壽命表法，生存率比較用Kaplan Meier法并Logrank檢驗, 生存率影響因素分析用COX回歸。P0.05為差異有統計學意義。
1.5 隨訪
采用電子病歷系統回查,結合電話隨訪患者。每6個月隨訪1次。回訪率90%。
2 結 果
2.1 近期療效
40例患者中，CR8例，PR30例，SD2例，PD0例，總有效率RR為95%(38/40)。
2.2 遠期療效2 年生存率為80%、64.5%，1、2年的局控率為89.5%、77.5%。2年的中位生存時間34個月。生存曲線見圖1
2.3 不良反應
兩組均無明顯肝、腎功能損害，無因毒副反應而終止治療者。輕度放射性反應：食管炎95%，呼吸道反應82.5%，白細胞97.5%。見表2
表2 40例調強放療同期多西他賽+順鉑化療副作用
2.4 預后影響因素
Cox法多因素分析顯示食管造影長度（c2=5.909、 P=0.015）為生存率影響因素。性別、分化程度、分期、化療周期數不影響生存率。表3
表3 40例調強放療同期多西他賽+順鉑化療副作用
3 討論
目前治療食管癌最主要的治療方法是外科手術切除和放射治療。同期放化療是局部晚期或頸、上段食管癌患者的主要治療手段。局部未控制或復發放射治療失敗的主要原因。調強放射治療（IMRT）是當今世界上最先進的放療技術，能給予靶區的高劑量照射的同時周圍正常器官受量更低，因此可以提高腫瘤的受照射劑量降低患者的放療并發癥。目前調強放療在食管癌應用的臨床治療情況報道較少，回顧文獻[2-4]報道食管癌調強放療腫瘤近期緩解率為90%以上，本組患者腫瘤近期緩解率為95%。但是本研究發現患者治療中的相關毒副作用明顯增多，但是患者均能耐受，從文獻[5-6]道食管癌的調強計劃與三維適形計劃比較中可以看出，調強放療的照射腫瘤的均勻性較差，靶區內存在過多的高處方劑量區，但是正常器官的保護明顯優于三維適形放療。因此ICRU83號文件重新定義了靶區內處方劑量的分布情況。這樣可以解釋調強治療的患者臨床上觀察到的放射性食管炎及氣管損傷明顯高于普放或三維適形放療患者。
目前關于食管癌調強放療與三維適形放療的臨床對照研究較少，調強放療在食管癌治療中能否帶來生存獲益意見不統一。邱嶸、王玉祥[7-8]研究了調強放療與三維適形放療臨床療效，認為：ＩＭＲＴ與３Ｄ－ＣＲＴ 治療Ｔ４食管癌，1-3年的局部無復發及生存優勢不明顯；也有作者認為 調強放療能明顯提高食管癌患者的1-3年局部控制率和生存率，同時能更好地保護正常組織。本組資料1、2 年生存率為80%、64.5%，1、2年的局控率為89.5%、77.5%與目前的文獻報道的調強治療食管癌的療效相仿，食管腫瘤長度是預后影響因素，臨床中觀察到較長的腫瘤易復發。目前食管癌的調強放療開展單位不多，更長時間的隨訪，或許可以看到臨床獲益。食管是中空串行器官，腫瘤的高劑量照射受到限制，也是調強放療的不能像在頭頸腫瘤治療中施展威力的原因。另外食管癌的死亡原因約一半為遠傳轉移。因此只有更有效的藥物治療也是必不可少的。
不可手術的食管癌患者，同期放化療是目前的標準治療[10]。DDP+ 5-Fu 仍被認為是標準的化療方案[11]。治療食管癌的其他藥物近年在臨床應用最為廣泛的是紫衫類藥物。紫杉醇是一種周期特異性的廣譜抗癌藥，并且具有放療增敏的作用。一般認為紫杉醇放射增敏濃度為10~100 nmol/L，紫杉醇與腫瘤細胞作用12~24 h 后，延遲放射治療的增敏比較大， 因此延長低濃度紫杉醇的持續作用時間，能達到治療目的而減少治療相關的毒副反應。吳令英[12]研究紫杉醇周療方案在卵巢癌的治療中比月療略顯優勢 ,毒性強度較低。多西他賽的藥理作用比紫杉醇強，且抗瘤活性是紫杉醇的1.3～12倍，心血管毒性較紫杉醇低[13]。本研究發現調強放療加以周劑量多西他賽聯合順鉑化療的消化道反應較以往紫杉醇聯合順鉑月方案消化道反應明顯降低，療效可靠。
調強放療治療同步多西他賽+順鉑周方案治療食管癌近期療效和局部控制率較好，但較三維適形放療并未提高局控，雖毒性反應增加但能耐受，治療計劃評估盡快應用ICRU 83號文件，控制靶區內劑量均勻性，降低調強放療的急性損傷。同期化療后是否應繼續輔助化療，降低遠轉率，或許可以提高食管癌的治療的生存率。
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